Синергия инъекционных методов — расширение возможностей специалистов

На сегодняшний день из омолаживающих инъекционных процедур наиболее востребована ботулинотерапия. Однако неудовлетворительное состояние кожи способно свести на нет все результаты омоложения. В данной статье мы обсуждаем изменения, происходящие непосредственно в коже, и наиболее эффективные методы решения проблем, с этим связанных.

---

Автор:
Наталья Михайлова,
к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, Россия

---

Основные жалобы, с которыми к нам обращаются пациенты, включают истончение или утолщение (гиперкератоз) эпидермиса, обезвоживание, образование морщин и складок, пигментацию, увеличение диаметра пор (в результате кожа выглядит более грубой, неряшливой), купероз и даже розацеа. Рассмотрим механизмы формирования некоторых из них.

• Образование поверхностных морщин связано с изменениями в роговом слое (несостоятельность эпидермального барьера), что проявляется нарушением баланса между содержанием воды на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы, способствуя увеличению трансдермальных потерь воды и выраженному обезвоживанию кожи. Потеря воды дермой приводит к повышению вязкости межклеточного пространства и ухудшению условий жизнедятельности фибробластов.
• Дермальные морщины ассоциированы как с поверхностными, так и с более глубокими изменениями. Снижение функциональной активности фибробластов, сопровождающееся уменьшением выработки гиалуроновой кислоты (ГК) и увеличением продукции коллагеназ (матриксные металлопротеиназы), способствует разрушению волокон, что ведет к изменению морфологических особенностей дермального матрикса — потере кожей упругости, она как бы «проседает», а морщины углубляются, появляются складки и заломы.
• Большая частота встречаемости розацеа делает его социально значимым заболеванием. Основным этиопатогенетическим механизмом его формирования считается врожденная особенность гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на действие физических или психоэмоциональных факторов реагировать активацией притока крови в бассейне сонных артерий и вазодилатацией связанных с ними дермальных сосудов.

Важная роль в формировании стойкого розацеа принадлежит вазоактивным субстанциям (медиаторы воспаления) — посредникам, напрямую участвующим в формировании воспалительного процесса:

• кинины (брадикинин и каллидин) участвуют в сокращении гладких мышц; вызывают вазодилатацию, что приводит к повышению проницаемости стенки сосуда, способствуют снижению артериального и венозного давления, расширяют мелкие сосуды, вызывают появление боли и зуда;
• гистамин провоцирует первоначальные нарушения микроциркуляции в зоне патологии, вызывая расширение капилляров; •застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок;
• отёк окружающих тканей. Сосудорасширяющий эффект гистамина усиливается под влиянием комплекса с ацетилхолином, брадикинином и серотонином, который также повышает проницаемость сосудов, усиливает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления;
• нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин и норадреналин). Ацетилхолин участвует в развитии артериальной гиперемии, расширяет сосуды в очаге патологии.

Еще одна проблема — акне. Отмечается преимущественно у молодых пациентов, но иногда встречается и в зрелом возрасте.

Появлению элементов акне, как правило, предшествует себорея. В дальнейшем у пациентов нарушаются процессы ороговения в устьях волосяных фолликулов (фолликуллярный гиперкератоз), куда открываются выводные протоки сальных желез. При нарушении нормального отшелушивания корнеоцитов возникает закупорка сальных желез с образованием комедонов, которые представляют собой фолликулярные пробки, состоящие из отторгающихся эпителиальных клеток протоков сальных желез, пропитанных их секретом. Избыток салопродукции приводит к тому, что кожное сало, не имея выхода, переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, сдавливая окружающие ткани и формируя застой крови в области патологического очага.

Нельзя забывать и о негативном влиянии на кожу экзогенных факторов: неблагоприятная экология, несбалансированное питание, хронический стресс и т. д. Избыточная инсоляция, например, потенцирует процессы старения: способствует еще большему разрушению эластических волокон, что характеризуется изменением рисунка кожи и поверхностными морщинами, обусловленными неравномерным утолщением рогового слоя, нарушает меланогенез и приводит к образованию пигмента.

Чем же можно помочь нашим пациентам? Понятно, что терапия должна быть обоснована, безопасна и иметь индивидуальный подход, при этом учитывать основное пожелание клиента: «быстрый результат и редкие процедуры». Чтобы терапия отвечала всем перечисленным выше критериям, мы предлагаем комплексный протокол, объединяющий две наиболее популярные методики: биорепарация и ботулинотерапия. Почему же именно эти две процедуры?

БИОРЕПАРАЦИЯ — уникальная инъекционная терапевтическая процедура с доказанным омолаживающим кожу действием. Мы применяем HYALREPAIR®–04 Bioreparant (Lab. THOSСANE, Россия). В основе препарата — гиалуроновая кислота фармакопейного класса (то есть высочайшей степени очистки) с молекулярной массой 3 млн Да, модифицированная витамином С, глутатионом и цистеином.

Ключевые особенности препарата, созданного при помощи HYALREPAIR® technology, заключаются в способности оказывать прямое стимулирующее действие на процессы коллагеногенеза, создавать в тканях депо активных веществ, высвобождающихся постепенно в физиологических концентрациях, проявлять выраженную антиоксидантную активность (рис. 1).

Вместе с тем, измененная структура ГК отражается и на ее свойствах, например, вязкости, обеспечивая быстрое и равномерное распределение препарата в межклеточном пространстве.

Гиалуроновая кислота увлажняет, участвует в транспорте и распределении воды в тканях, доставляет необходимые субстраты как для синтеза коллагена, так и для собственного повторного синтеза, восстанавливая изменяющееся с возрастом содержание и молекулярно-массовое распределение ГК, регулирует барьерную и защитную функции межклеточного пространства, отвечая таким образом за состоятельность дермального матрикса.

Аскорбиновая кислота, которая высвобождается в процессе биодеградации ГК, оказывает прямое стимулирующее действие на фибробласты, способствуя неоколлагенезу, уплотнению кожи, стабилизации межклеточного вещества и уменьшению проницаемости капилляров. Витамин С блокирует синтез меланина, тормозя действие тирозиназы, является известным антиоксидантом, обладает противовоспалительным действием.

Цистеин и глутатион — мощные антиоксиданты, действующие на различных стадиях процесса свободнорадикального окисления. Цистеин — источник органической серы, входит в состав белков и пептидов, играет важную роль в процессе формирования тканей кожи. Глутатион способствует уменьшению выраженности пигментации за счет инактивации фермента тирозиназы, обладает дезинтоксикационной и противовоспалительной функцией, принимает участие в регуляции клеточного цикла.

БОТУЛАКС — ботулинический нейропротеин типа А (БТА) (Hugel Inc., Республика Корея) — препарат, произведенный с соблюдением национальных и международных стандартов GМP. Отличительная особенность Ботулакса по сравнению с другими нейропротеинами — высочайшая степень его очистки, и, как следствие, максимальное содержание активной субстанции (рис. 2). Основные преимущества Ботулакса:

• быстрое действие и устойчивый эффект (более 99% действующего вещества);
• прогнозируемая коррекция (узкий коридор активности препарата);
• высокая безопасность (максимальная степень очистки активной субстанции).

Botulax имеет регистрационное удостоверение на территории России и за рубежом. БТА входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Кроме воздействия на мимические мышцы доказано, что при интрадермальном введении. Botulax оказывает ряд очень важных эффектов, способствующих визуальному омоложению тканей лица:

• Сохранение мимики при отсутствии морщин (moving face). Введение препарата в концевые участки мышц, которые вплетаются в дерму, позволяет снизить активность рецепторов, кожа и мышечная ткань расслабляются, морщины становятся менее глубокими. Таким образом, мы получаем живое, подвижное лицо, т. е. сохранение мимики при отсутствии морщин, что очень привлекательно для наших пациентов.
• Противовоспалительное действие. БТА тормозит выделение брадикинина, уменьшая проницаемость сосудистого эндотелия. Механизм действия Ботулакса связан с блокировкой выделения ацетилхолина и снижением действия гистамина.
• Снижение секреции сальных желез, нормализация салопродукции, сужение расширенных пор. Антихолинергическое действие ботулотоксина угнетает секрецию сальных и потовых желез и дифференцировку себоцитов, что сопровождается снижением выработки кожного сала в дерме и по ходу протоков сальных желез. Клинически это проявляется уменьшением выраженности воспалительного компонента акне.

Оба препарата воздействуют на разные патогенетические звенья одних и тех же проблем, что позволяет обеспечить их синергичное взаимодействие и позволяет представить вашему вниманию следующий протокол.

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ БОТУЛАКС И HYALREPAIR®–04 БИОРЕПАРАНТ

Цель: омоложение, выравнивание цвета кожи, уменьшение проявлений акне и пигментации, коррекция розацеа (рис. 3).

Показания:

• эффект «усталого» лица;
• выраженный микрорельеф кожи, морщины;
• тусклый цвет кожи;
• поствоспалительная гиперпигментация;
• повышенная салопродукция;
• повышенная реактивность сосудистой стенки.

Препараты:
Ботулакс 50 ЕД (Hugel Inc., Республика Корея); 0,9% раствор натрия хлорида — 5,0 мл;
HYALREPAIR®–04 Биорепарант (Lab. THOSCANE, Россия);
восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream (Mesaltera by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия).

Используемое оборудование: шприц 5,0 мл; иглы 0,3 × 4,0 мм (30G) — 6 шт., коннектор — 1 шт.

Техники: «папулы», «бугорки».

Продолжительность процедуры: 40 минут.

Рекомендуемый курс: 3 процедуры с интервалом 1 месяц.

Перед началом процедуры необходимо выполнить демакияж. После демакияжа по необходимости выполнить аппликационную анестезию.

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ

Для дермальных техник мы используем мезоразведение, в два раза уменьшающее дозу БТА на единицу объема по сравнению со стандартным разведением. В данном случае нам важно не точечное воздействие на мышечную ткань, а влияние на более поверхностные слои и расширение зоны диффузии препарата.

---

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БОТУЛАКС 50 ЕД

Для восстановления лиофилизата используют изотонический раствор натрия хлорида объемом 2,5 мл, его набирают в шприц и вводят с помощью иглы через резиновую крышечку во флакон с Ботулаксом.

В случае, когда в одной процедуре применяют сначала внутримышечное, а затем интрадермальное введение БТА, препарат в стандартной концентрации (1 деление — 1 единица) набирают в нужном объеме в шприц, а затем добавляют равный объем физиологического раствора. Тогда одному делению инсулинового шприца соответствует доза в 0,5 ЕД Ботулакса.

---

Смешивание восстановленного БТА и HYALREPAIR®–04 Биорепаранта: в шприц набирают 20 ЕД Ботулакса (1 мл раствора), потом через коннектор смешивают с HYALREPAIR®–04 Биорепарантом (рис. 4).

Тщательно перемешав препараты (в среднем около 10 нажатий на поршни), оставляем готовый раствор в шприце из-под биорепаранта.

ОБРАБОТКА ЛИЦА

Лицо и шею обрабатывали техниками «папулы» и «бугорки». Техника «папулы» использована внутри костного края орбиты и в области шеи; на щеках и на крыльях носа — техника «бугорки» (места локализации купероза, расширенных пор).

Для выполнения «папул» иглу вводят в дерму срезом вверх, практически параллельно поверхности кожи, лишь на глубину среза и подают препарат. Дозу вводимого вещества контролируют визуально. Размер образовавшейся «папулы» не должен превышать 1 – 2 мм (рис. 5), расстояние между «папулами» — 1 – 1,5 см.

Использование техники «папулы» обусловлено незначительной выраженностью подкожно-жировой клетчатки и близким к коже расположением мышц в периорбитальной зоне и на шее. Таким образом, оба препарата одновременно оказывают свои дермальные эффекты и ослабляют сократительную активность терминальных мышечных волокон.

Воспалительные элементы и участки гиперпигментации обрабатываются техникой «бугорки» (рис. 6), что позволяет создать максимальное депо препарата в области формирования проблемы. Для создания «бугорка» игла вводится в дерму на всю глубину под углом 45°, при этом срез ее повернут вниз. Такое расположение иглы способствует введению препарата в средние и глубокие слои дермы. Расстояние между уколами — 1 – 1,5 см.

ПОСТПРОЦЕДУРНЫЙ УХОД

После удаления маски на кожу наносится завершающий восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream. Этот крем обладает выраженной противовоспалительной активностью, уменьшает отечность, укрепляет капилляры, блокирует сосудистую реакцию (покраснение) и ощущение жжения, увлажняет кожу, предотвращает образование застойных пятен.

Результаты Процедуры

Фото до и после одной процедуры:

Динамика сосудистой реакции: