Синергия инъекционных методов — расширение возможностей специалистов

На сегодняшний день из омолаживающих инъекционных процедур наиболее востребована ботулинотерапия. Однако неудовлетворительное состояние кожи способно свести на нет все результаты омоложения. В данной статье мы обсуждаем изменения, происходящие непосредственно в коже, и наиболее эффективные методы решения проблем, с этим связанных.

Автор:
Наталья Михайлова,
к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководитель образовательного проекта ENTERESTET, Россия

Основные жалобы, с которыми к нам обращаются пациенты, включают истончение или утолщение (гиперкератоз) эпидермиса, обезвоживание, образование морщин и складок, пигментацию, увеличение диаметра пор (в результате кожа выглядит более грубой, неряшливой), купероз и даже розацеа. Рассмотрим механизмы формирования некоторых из них.

Образование поверхностных морщин связано с изменениями в роговом слое (несостоятельность эпидермального барьера), что проявляется нарушением баланса между содержанием воды на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы, способствуя увеличению трансдермальных потерь воды и выраженному обезвоживанию кожи. Потеря воды дермой приводит к повышению вязкости межклеточного пространства и ухудшению условий жизнедятельности фибробластов.
Дермальные морщины ассоциированы как с поверхностными, так и с более глубокими изменениями. Снижение функциональной активности фибробластов, сопровождающееся уменьшением выработки гиалуроновой кислоты (ГК) и увеличением продукции коллагеназ (матриксные металлопротеиназы), способствует разрушению волокон, что ведет к изменению морфологических особенностей дермального матрикса — потере кожей упругости, она как бы «проседает», а морщины углубляются, появляются складки и заломы.
Большая частота встречаемости розацеа делает его социально значимым заболеванием. Основным этиопатогенетическим механизмом его формирования считается врожденная особенность гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на действие физических или психоэмоциональных факторов реагировать активацией притока крови в бассейне сонных артерий и вазодилатацией связанных с ними дермальных сосудов.

Важная роль в формировании стойкого розацеа принадлежит вазоактивным субстанциям (медиаторы воспаления) — посредникам, напрямую участвующим в формировании воспалительного процесса:

кинины (брадикинин и каллидин) участвуют в сокращении гладких мышц; вызывают вазодилатацию, что приводит к повышению проницаемости стенки сосуда, способствуют снижению артериального и венозного давления, расширяют мелкие сосуды, вызывают появление боли и зуда;
гистамин провоцирует первоначальные нарушения микроциркуляции в зоне патологии, вызывая расширение капилляров; •застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок;
отёк окружающих тканей. Сосудорасширяющий эффект гистамина усиливается под влиянием комплекса с ацетилхолином, брадикинином и серотонином, который также повышает проницаемость сосудов, усиливает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления;
нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин и норадреналин). Ацетилхолин участвует в развитии артериальной гиперемии, расширяет сосуды в очаге патологии.

Еще одна проблема — акне. Отмечается преимущественно у молодых пациентов, но иногда встречается и в зрелом возрасте.

Появлению элементов акне, как правило, предшествует себорея. В дальнейшем у пациентов нарушаются процессы ороговения в устьях волосяных фолликулов (фолликуллярный гиперкератоз), куда открываются выводные протоки сальных желез. При нарушении нормального отшелушивания корнеоцитов возникает закупорка сальных желез с образованием комедонов, которые представляют собой фолликулярные пробки, состоящие из отторгающихся эпителиальных клеток протоков сальных желез, пропитанных их секретом. Избыток салопродукции приводит к тому, что кожное сало, не имея выхода, переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, сдавливая окружающие ткани и формируя застой крови в области патологического очага.

Нельзя забывать и о негативном влиянии на кожу экзогенных факторов: неблагоприятная экология, несбалансированное питание, хронический стресс и т. д. Избыточная инсоляция, например, потенцирует процессы старения: способствует еще большему разрушению эластических волокон, что характеризуется изменением рисунка кожи и поверхностными морщинами, обусловленными неравномерным утолщением рогового слоя, нарушает меланогенез и приводит к образованию пигмента.

Чем же можно помочь нашим пациентам? Понятно, что терапия должна быть обоснована, безопасна и иметь индивидуальный подход, при этом учитывать основное пожелание клиента: «быстрый результат и редкие процедуры». Чтобы терапия отвечала всем перечисленным выше критериям, мы предлагаем комплексный протокол, объединяющий две наиболее популярные методики: биорепарация и ботулинотерапия. Почему же именно эти две процедуры?

БИОРЕПАРАЦИЯ — уникальная инъекционная терапевтическая процедура с доказанным омолаживающим кожу действием. Мы применяем HYALREPAIR®–04 Bioreparant (Lab. THOSСANE, Россия). В основе препарата — гиалуроновая кислота фармакопейного класса (то есть высочайшей степени очистки) с молекулярной массой 3 млн Да, модифицированная витамином С, глутатионом и цистеином.

Ключевые особенности препарата, созданного при помощи HYALREPAIR® technology, заключаются в способности оказывать прямое стимулирующее действие на процессы коллагеногенеза, создавать в тканях депо активных веществ, высвобождающихся постепенно в физиологических концентрациях, проявлять выраженную антиоксидантную активность (рис. 1).

Схема антиоксидантной активности Hyalrepair-04 биорепарант

Вместе с тем, измененная структура ГК отражается и на ее свойствах, например, вязкости, обеспечивая быстрое и равномерное распределение препарата в межклеточном пространстве.

Гиалуроновая кислота увлажняет, участвует в транспорте и распределении воды в тканях, доставляет необходимые субстраты как для синтеза коллагена, так и для собственного повторного синтеза, восстанавливая изменяющееся с возрастом содержание и молекулярно-массовое распределение ГК, регулирует барьерную и защитную функции межклеточного пространства, отвечая таким образом за состоятельность дермального матрикса.

Аскорбиновая кислота, которая высвобождается в процессе биодеградации ГК, оказывает прямое стимулирующее действие на фибробласты, способствуя неоколлагенезу, уплотнению кожи, стабилизации межклеточного вещества и уменьшению проницаемости капилляров. Витамин С блокирует синтез меланина, тормозя действие тирозиназы, является известным антиоксидантом, обладает противовоспалительным действием.

Цистеин и глутатион — мощные антиоксиданты, действующие на различных стадиях процесса свободнорадикального окисления. Цистеин — источник органической серы, входит в состав белков и пептидов, играет важную роль в процессе формирования тканей кожи. Глутатион способствует уменьшению выраженности пигментации за счет инактивации фермента тирозиназы, обладает дезинтоксикационной и противовоспалительной функцией, принимает участие в регуляции клеточного цикла.

БОТУЛАКС — ботулинический нейропротеин типа А (БТА) (Hugel Inc., Республика Корея) — препарат, произведенный с соблюдением национальных и международных стандартов GМP. Отличительная особенность Ботулакса по сравнению с другими нейропротеинами — высочайшая степень его очистки, и, как следствие, максимальное содержание активной субстанции (рис. 2). Основные преимущества Ботулакса:

быстрое действие и устойчивый эффект (более 99% действующего вещества);
прогнозируемая коррекция (узкий коридор активности препарата);
высокая безопасность (максимальная степень очистки активной субстанции).

Схема молекулы ботулинического нейропротеина типа А Ботулакс

Botulax имеет регистрационное удостоверение на территории России и за рубежом. БТА входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Кроме воздействия на мимические мышцы доказано, что при интрадермальном введении. Botulax оказывает ряд очень важных эффектов, способствующих визуальному омоложению тканей лица:

Сохранение мимики при отсутствии морщин (moving face). Введение препарата в концевые участки мышц, которые вплетаются в дерму, позволяет снизить активность рецепторов, кожа и мышечная ткань расслабляются, морщины становятся менее глубокими. Таким образом, мы получаем живое, подвижное лицо, т. е. сохранение мимики при отсутствии морщин, что очень привлекательно для наших пациентов.
Противовоспалительное действие. БТА тормозит выделение брадикинина, уменьшая проницаемость сосудистого эндотелия. Механизм действия Ботулакса связан с блокировкой выделения ацетилхолина и снижением действия гистамина.
Снижение секреции сальных желез, нормализация салопродукции, сужение расширенных пор. Антихолинергическое действие ботулотоксина угнетает секрецию сальных и потовых желез и дифференцировку себоцитов, что сопровождается снижением выработки кожного сала в дерме и по ходу протоков сальных желез. Клинически это проявляется уменьшением выраженности воспалительного компонента акне.

Оба препарата воздействуют на разные патогенетические звенья одних и тех же проблем, что позволяет обеспечить их синергичное взаимодействие и позволяет представить вашему вниманию следующий протокол.

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ БОТУЛАКС И HYALREPAIR®–04 БИОРЕПАРАНТ

Цель: омоложение, выравнивание цвета кожи, уменьшение проявлений акне и пигментации, коррекция розацеа (рис. 3).

Показания:

эффект «усталого» лица;
выраженный микрорельеф кожи, морщины;
тусклый цвет кожи;
поствоспалительная гиперпигментация;
повышенная салопродукция;
повышенная реактивность сосудистой стенки.

Препараты:
Ботулакс 50 ЕД (Hugel Inc., Республика Корея); 0,9% раствор натрия хлорида — 5,0 мл;
HYALREPAIR®–04 Биорепарант (Lab. THOSCANE, Россия);
восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream (Mesaltera by Dr. Mikhaylova, Lab. THOSCANE, Россия).

Используемое оборудование: шприц 5,0 мл; иглы 0,3 × 4,0 мм (30G) — 6 шт., коннектор — 1 шт.

Препараты для процедуры: Ботулакс, Гиалрипайер-04, коннектор, шприц, иглы

Техники: «папулы», «бугорки».

Продолжительность процедуры: 40 минут.

Рекомендуемый курс: 3 процедуры с интервалом 1 месяц.

Биорепарация фото пациентки до процедуры

Перед началом процедуры необходимо выполнить демакияж. После демакияжа по необходимости выполнить аппликационную анестезию.

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ

Для дермальных техник мы используем мезоразведение, в два раза уменьшающее дозу БТА на единицу объема по сравнению со стандартным разведением. В данном случае нам важно не точечное воздействие на мышечную ткань, а влияние на более поверхностные слои и расширение зоны диффузии препарата.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БОТУЛАКС 50 ЕД

Для восстановления лиофилизата используют изотонический раствор натрия хлорида объемом 2,5 мл, его набирают в шприц и вводят с помощью иглы через резиновую крышечку во флакон с Ботулаксом.

В случае, когда в одной процедуре применяют сначала внутримышечное, а затем интрадермальное введение БТА, препарат в стандартной концентрации (1 деление — 1 единица) набирают в нужном объеме в шприц, а затем добавляют равный объем физиологического раствора. Тогда одному делению инсулинового шприца соответствует доза в 0,5 ЕД Ботулакса.

Смешивание восстановленного БТА и HYALREPAIR®–04 Биорепаранта: в шприц набирают 20 ЕД Ботулакса (1 мл раствора), потом через коннектор смешивают с HYALREPAIR®–04 Биорепарантом (рис. 4).

Фото смешивания препарата Hyalrepair-04 и Botulax для проведения процедуры биорепарации

Тщательно перемешав препараты (в среднем около 10 нажатий на поршни), оставляем готовый раствор в шприце из-под биорепаранта.

ОБРАБОТКА ЛИЦА

Лицо и шею обрабатывали техниками «папулы» и «бугорки». Техника «папулы» использована внутри костного края орбиты и в области шеи; на щеках и на крыльях носа — техника «бугорки» (места локализации купероза, расширенных пор).

Для выполнения «папул» иглу вводят в дерму срезом вверх, практически параллельно поверхности кожи, лишь на глубину среза и подают препарат. Дозу вводимого вещества контролируют визуально. Размер образовавшейся «папулы» не должен превышать 1 – 2 мм (рис. 5), расстояние между «папулами» — 1 – 1,5 см.

Фото схемы уколов процедуры биорепарации техникой папулы

Использование техники «папулы» обусловлено незначительной выраженностью подкожно-жировой клетчатки и близким к коже расположением мышц в периорбитальной зоне и на шее. Таким образом, оба препарата одновременно оказывают свои дермальные эффекты и ослабляют сократительную активность терминальных мышечных волокон.

Воспалительные элементы и участки гиперпигментации обрабатываются техникой «бугорки» (рис. 6), что позволяет создать максимальное депо препарата в области формирования проблемы. Для создания «бугорка» игла вводится в дерму на всю глубину под углом 45°, при этом срез ее повернут вниз. Такое расположение иглы способствует введению препарата в средние и глубокие слои дермы. Расстояние между уколами — 1 – 1,5 см.

Фото процедуры биорепарация техникой бугорки

ПОСТПРОЦЕДУРНЫЙ УХОД

После удаления маски на кожу наносится завершающий восстанавливающий крем с пептидами Post Procedure Cream. Этот крем обладает выраженной противовоспалительной активностью, уменьшает отечность, укрепляет капилляры, блокирует сосудистую реакцию (покраснение) и ощущение жжения, увлажняет кожу, предотвращает образование застойных пятен.